事故報告フォーム

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会社名※最大文字数16文字

ご担当者名※最大文字数10文字

登録番号※登録番号は 最大文字数8文字: 地域名

数字

ひらがな

登録番号

運転者名※最大文字数14文字

運転者名カナ※最大文字数12文字

運転者：性別※: 男女

運転者：年齢※: 歳

電話番号※: ーー

メールアドレス※

メールアドレス（確認）※

事故日※

令和

年

月

日

時

分

事故場所※市区町村、番地は各、 最大文字数30文字: Japan
〒ー

警察の届出※: 人身物損不届

基本情報追加項目を入力する場合はクリック

事故場所(道路): 高速道国道一般道構内その他

警察署名最大文字数12文字

届出日: 事故日と同じ異なる

届出日

令和

年

月

日

相手の怪我

相手の怪我人数※

怪我人：１人目

（怪我人：１人目） 相手氏名（カナ） ※最大文字数20文字

（怪我人：１人目） 相手氏名最大文字数16文字

（怪我人：１人目） 続柄 ※: 本人家族上司・部下その他

（怪我人：１人目） 事故状況 ※: 運転同乗歩行その他

（怪我人：１人目） 性別: 男女

（怪我人：１人目） 年齢: 歳

（怪我人：１人目） 被害者住所市区町村、番地は各、 最大文字数30文字: Japan
〒ー

（怪我人：１人目） 被害者電話番号 ※: ーー

（怪我人：１人目） 入院状況: 入院通院

（怪我人：１人目） 病院名最大文字数16文字

（怪我人：１人目） 病院：電話番号: ーー

怪我人：２件目

（怪我人：２人目） 相手氏名（カナ） ※最大文字数20文字

（怪我人：２人目） 相手氏名最大文字数16文字

（怪我人：２人目） 続柄 ※: 本人家族上司・部下その他

（怪我人：２人目） 事故状況 ※: 運転同乗歩行その他

（怪我人：２人目） 性別: 男女

（怪我人：２人目） 年齢: 歳

（怪我人：2人目） 被害者住所市区町村、番地は各、 最大文字数30文字: Japan
〒ー

（怪我人：２人目） 被害者電話番号 ※: ーー

（怪我人：２人目） 入院状況: 入院通院

（怪我人：２人目） 病院名最大文字数16文字

（怪我人：２人目） 病院：電話番号: ーー

対物の有無

対物の件数※

対物：１件目

（対物：１件目） 被害車両または物件名最大文字数30文字

（対物：１件目） 車名最大文字数12文字

（対物：１件目） 相手方氏名（カナ入力） ※最大文字数20文字

（対物：１件目） 相手方住所市区町村、番地は各、 最大文字数30文字: Japan
〒ー

（対物：１件目） 相手方電話番号 ※: ーー

（対物：１件目） 修理会社等最大文字数20文字

（対物：１件目） 修理会社等：担当者名最大文字数12文字

（対物：１件目） 修理会社等：電話番号: ーー

（対物：１件目） 相手方保険会社最大文字数20文字

（対物：１件目） 相手方保険会社：担当者名最大文字数12文字

（対物：１件目） 相手方保険会社：電話番号: ーー

対物：２件目

（対物：２件目） 被害車両または物件名最大文字数30文字

（対物：２件目） 車名最大文字数12文字

（対物：２件目） 相手方氏名（カナ入力） ※最大文字数20文字

（対物：２件目） 相手方住所市区町村、番地は各、 最大文字数30文字: Japan
〒ー

（対物：２件目） 相手方電話番号 ※: ーー

（対物：２件目） 修理会社等最大文字数20文字

（対物：２件目） 修理会社等：担当者名最大文字数12文字

（対物：２件目） 修理会社等：電話番号: ーー

（対物：２件目） 相手方保険会社最大文字数20文字

（対物：２件目） 相手方保険会社：担当者名最大文字数12文字

（対物：２件目） 相手方保険会社：電話番号: ーー

対物：３件目

（対物：３件目） 被害車両または物件名最大文字数30文字

（対物：３件目） 車名最大文字数12文字

（対物：３件目） 相手方氏名（カナ入力） ※最大文字数20文字

（対物：３件目） 相手方住所市区町村、番地は各、 最大文字数30文字: Japan
〒ー

（対物：３件目） 相手方電話番号 ※: ーー

（対物：３件目） 修理会社等最大文字数20文字

（対物：３件目） 修理会社等：担当者名最大文字数12文字

（対物：３件目） 修理会社等：電話番号: ーー

（対物：３件目） 相手方保険会社最大文字数20文字

（対物：３件目） 相手方保険会社：担当者名最大文字数12文字

（対物：３件目） 相手方保険会社：電話番号: ーー

自身の車両損害

自身の車両損害の有無※: 有無

自身の車両損害 修理業者名最大文字数20文字

自身の車両損害 修理業者：担当者名最大文字数10文字

自身の車両損害 修理業者：電話番号: ーー

自身の車両損害 レッカー業者名最大文字数20文字

自身の車両損害 レッカー業者：担当者名最大文字数10文字

自身の車両損害 レッカー業者：電話番号: ーー

事故状況

事故状況について: 事故での怪我有り事故写真有りドライブレコーダー有り

事故状況説明※最大文字数150文字

その他連絡事項最大文字数300文字

個人情報保護方針

近畿交通共済協同組合(以下、「当組合」といいます。)では、組合員・契約者等の皆様からのご信頼をいただけるよう個人情報の取り扱いについて、個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）等に基づき、次のとおり個人情報の適切な保護、管理、利用に努めております。

個人情報の取得と利用

当組合では、自動車共済、自賠責共済、労災共済等の事業に関する個人情報を、業務上必要な範囲内で、かつ適法で公正な手段により取得いたします。
これらの情報は、次の目的に必要な範囲内で利用いたします。

ご本人かどうかの確認。
共済契約の締結および共済掛金等の収受。
共済金等の支払。
再共済契約の締結、再共済契約に基づく通知および再共済金の請求。
事故防止活動。
その他の商品・サービスのご提供・ご紹介。
各種イベント・キャンペーン・セミナーの案内、各種情報の提供。
当組合が提供する商品・サービス等に関するアンケートの実施。
より良い商品の開発。
その他、組合員・契約者等の皆様とのお取引等の適切かつ円滑な履行。

個人データの第三者への提供

当組合では、以下の場合を除いて、ご本人の同意を得ることなく第三者に提供することはありません。

法令により必要と判断される場合。
利用目的の達成のために必要な範囲において、業務委託先等に提供する場合。
共同利用を行う場合。（下記3をご覧下さい。）
組合員・契約者等の皆様または公共の利益のために必要であると考えられる場合。

共同利用

当組合は、損害保険会社等との間で個人情報を共同利用しております。
詳細につきましては、「個人データの共同利用について」をご覧ください。

個人情報の保護・管理

当組合では、組合員・契約者等の皆様に関する情報については、正確に、新しいものにするよう適切な措置を講じています。また、収集した個人情報への不当なアクセスの危険に対しては、防止するための十分な措置を講じて情報の保護に努めております。

保有個人データに関する開示・訂正のご依頼

当組合では、組合員・契約者等の皆様から情報開示・訂正のご依頼については、下記の【お問い合わせ窓口】にご請求ください。ご請求者がご本人であることを確認させていただくとともに、当組合所定の書式にご記入いただいたうえで手続きを行い、特別の理由がない限り対応いたします。
【お問い合わせ窓口】近畿交通共済協同組合　
総務課　電話:06-6965-2820

個人情報の取扱いに関する上記内容を適宜見直し、改善していきます。

個人データの共同利用について

当組合では、自動車共済、自賠責共済、政府保障事業委託業務を適正かつ公正に行うにあたって、損害保険料率算出機構又は日本損害保険協会を管理責任者として個人データの共同利用を行っています。

自賠責共済事業: 自賠法施行令第3条第1，2項、及び第29条の2第1項に掲げる各事項

自動車損害賠償保障事業: 自賠法第77条、施行令第22条第1項に基づき委託を受けた業務を遂行する上で必要となる各事項（自賠法施行規則第27条第1項に掲げる各事項および同条第２項に掲げる各資料に記載される各事項）
（1)(2）の共同利用する個人データの項目、利用者の範囲についての詳細は次のホームページをご参照ください。

損害保険料率算出機構ＨＰ

任意・自賠一括仮払決済システム: 当組合（損害保険会社）等が、他の損害保険会社等に契約されている自賠責保険（共済）を含め、一括して共済金（保険金）をお支払いする場合、当該損害保険会社（協同組合）等の間で確認し、立替払いした自賠責共済（保険）金の決済を行うためのシステムです。

自賠責共済契約に関する個人情報を国土交通省へ提供

当組合では、原動機付自転車及び軽二輪自動車の自賠責の無共済車発生防止を目的として、国土交通省が自賠責共済契約期間が満了していると思われる上記車種のご契約者に対し契約締結確認のはがきを出状するため、自賠責共済契約に関する個人情報を国土交通省へ提供し、同省を管理責任者として同省との間で共同利用します。

共同利用する個人情報の項目は以下のとおりです。

契約者の氏名、住所
証明書番号、共済期間
車台番号、標識番号または車両番号
自動車の種別

国土交通省ＨＰ（個人情報関係）

情報交換制度等: 当組合では、共済契約の締結または共済金の請求に際して行われる不正行為を排除するために、損害保険会社等との間で、個人データを共同利用する制度を実施しています。
詳細につきましては次のホームページをご参照ください。

日本損害保険協会ＨＰ(当協会の個人情報に関する取扱いについて)

個人情報保護方針に同意する

事故のご報告

平日・昼間

当組合本部事務所または各事務所にご連絡ください。

受付時間: 平日 9：00～17：00　
土曜日 9：00～12：00

※事務所一覧はこちら。

休日・夜間

近畿共済事故受付センター

0120-132583※無料／携帯電話・PHSからもご利用いただけます。

受付時間: 平日 17:00～翌朝 9:00　
土曜、日曜、祝日、年末年始(12月29日～1月4日)については終日

事故発生時にはこれだけのことを

ご契約に関するご質問・ご相談は下記にご連絡ください

営業課

TEL06-6965-2824

受付時間: 平日 9:00～ 17:00　
土曜日 9:00~ 12:00

TEL06-6965-2824

当組合へのご意見、ご要望等は下記にご連絡ください

代　　　表

TEL06-6965-2828

受付時間: 平日 9:00～ 17:00　
土曜日 9:00~ 12:00

TEL06-6965-2828

メールでのお問い合わせ

webmaster@kinkyo.or.jp

（上記をクリックするとお使いのメーラーが起動します）
尚、お問合せへのご返信には、お時間を頂く事がございますので、ご了承ください。

※ドメイン指定等受信可否設定をされている方は、当組合からのメールを受信出来ない場合がございます。
　当社ドメイン「kinkyo.or.jp」を指定受信設定してください。

※メールには、（1）お名前または法人名、（2）組合員非組合員のいずれか、（3）内容：契約について/発生事故について/事故防止について/近畿共済全般について/その他を必ずお書き添えいただきますようお願いいたします。
※内容や付随する個人情報は、法令を遵守し、保護に万全を尽くしますのでご安心ください。

苦情・紛争解決

当組合では、ご利用の皆さまに満足いただけるサービスの提供を目指して、共済事業にかかる相談や苦情を受付けております。お気軽にお申し出ください。
ご利用の皆さまから申し出いただいた相談・苦情等について、当組合の対応でご納得のいく解決に至らず、外部の中立的な第三者機関を利用して紛争の解決を図りたいとのお申し出があった場合は、苦情の申し出内容により、次の機関のご紹介もいたします。

一般社団法人日本共済協会の共済相談所

(一社) 日本共済協会の共済相談所では、審査委員会を設置しており、裁定または仲裁により解決支援業務を行います。

申出対象事案

共済契約に関する共済契約者等からの苦情の受付
自損事故共済、搭乗者共済、労働災害共済、共済契約内容に関する共済契約者等からの解決依頼

電話番号

TEL. 03-5368-5757

受付時間

9:00～12:00、13:00～17:00　
（土日・祝日および12月29日～1月3日を除く）

詳細

一般社団法人日本共済協会の共済相談所のご案内

一般財団法人自賠責保険・共済紛争処理機構

自賠責共済の支払に関して、ご納得いただけなかったときのために、公正中立で専門的な知見を有する裁判外紛争処理機関として国土交通大臣および内閣総理大臣の監督を受ける「（一財）自賠責保険・共済紛争処理機構」が設置されています。この機関は自賠責共済の支払に関する所要の調査を行い、紛争の当事者に対して調停を行います。